sábado, 26 de mayo de 2012

TRAUMA DENTAL

TRAUMATISMO DENTAL
Definición.-

El traumatismo accidental de los dientes es quizá uno de los accidentes más dramáticos que le suceden a un individuo y su frecuencia en la clínica odontológica es cada día mayor.



En odontopediatría es aun más evidente, puesto que la incidencia de lesiones dentarias precisamente es mayor en la niñez y en la adolescencia.
Un diagnóstico correcto y una adecuada actitud terapéutica puede resolver definitivamente un caso o agravarlo, no sólo desde el punto de vista de la viabilidad del diente en la cavidad bucal, sino también por la importante repercusión psicológica que la sonrisa tiene en el individuo.
El tratamiento puede ser múltiple, desde eliminar el dolor protegiendo la pulpa (nervio) de los dientes, recolocación de los dientes avulsionados (se han salido del hueso que los sostiene), hasta distintas modalidades de tratamiento pulpar.

Diversos estudios han revelado que aproximadamente un 24% de los niños menores de 14 años han sufrido algún tipo de traumatismo en los dientes anteriores (incisivos). Los niños son más propensos a sufrir lesiones en la
dentición permanente que las niñas, especialmente entre los 7 y 11 años, factor que está íntimamente relacionado con la participación más brusca en deporte y juegos.

Entre los 6 y los 12 años, la edad escolar, y con un pico a los 9 años, encontramos el grupo de mayor riesgo para sufrir lesiones dentales, fundamentalmente debido, como hemos visto anteriormente, a la práctica de deportes violentos o juegos. Suelen afectar a uno o pocos dientes. En ambas denticiones (la dentición de leche y la dentición permanente), los dientes que con mayor frecuencia se fracturan son los incisivos centrales, sobre todo los superiores.

Entre los factores causales de los traumatismos tenemos unos factores desencadenantes y unos factores predisponentes.
Los factores desencadenantes son los siguientes:
Caídas
Prácticas de juegos o deportes violentos, sobretodo en la edad escolar (de 6 a 12 años)
Maltrato físico: síndrome del niño maltratado. Esta causa está teniendo una incidencia alarmante, aproximadamente 4.000 niños son maltratados al año. En estos casos, 2 de cada 3 lesiones se localizan en la zona orofacial. Los padres o tutores de estos niños acuden diciendo que el traumatismo se ha debido a un accidente, pero vemos que existe una notable discrepancia entre lo que nos cuentan y lo que deducimos de la inspección y la exploración. El niño muestra gestos de defensa al intentar aproximarnos y toleran muy bien la separación de los padres (que los padres salgan fuera del consultorio mientras exploramos a los niños). A menudo durante el tratamiento, muestran un llanto débil.
Los traumatismos pueden ser por golpes directos con un objeto, la mano o el puño; o por introducción violenta de objetos como chupetes, tenedores o cucharas cuando el niño está llorando o comiendo. Las lesiones más frecuentes son las fracturas de los dientes y las luxaciones dentales, seguidas de contusiones orales y periorales.
Las radiografías pueden ser útiles en sospechas de maltrato debido a que el 50% de los niños son maltratados repetidamente, con lo que veremos evidencias de traumatismos anteriores.

Accidentes de tráfico.

Los factores predisponentes son los siguientes:
Gran resalte: los niños que tienen los incisivos superiores hacia fuera.

Protrusión de incisivos: por el hábito de succión del dedo.

Inestabilidad: los niños que empiezan a andar, pero no de forma estable, y sufren muchas caídas.

Defectos estructurales: como la amelogénesis o dentinogénesis imperfecta, que hacen que el esmalte o la dentina, respectivamente, sean tejidos más blandos, por tanto dientes más fáciles de romper.

CLASIFICACIÓN

Los traumatismos dentales pueden variar desde una simple afectación del esmalte hasta la avulsión (salida) del diente fuera de su alvéolo. Varios autores han realizado clasificaciones sencillas de los traumatismos que facilitan su descripción y consideración.
Actualmente es casi universal el uso de la clasificación de Andreassen, que es una modificación de la propuesta por la Organización Mundial de la Salud en su catalogación internacional de enfermedades aplicada a la Odontología y Estomatología de 1978.

Esta clasificación se refiere a las lesiones de tejidos duros dentales y la pulpa (nervio), así como a los tejidos periodontales (tejidos de sostén de los dientes), la mucosa y el hueso. Tiene la ventaja de que se puede aplicar tanto a la dentición temporal como a la permanente.


Las lesiones traumáticas se clasifican en:



1.-LESIONES DE LOS TEJIDOS DUROS Y LA PULPA.

INFRACCIÓN: fractura incompleta. Corresponde a una fisura del esmalte. Por tanto no hay pérdida de sustancia dentaria.


FRACTURA CORONO-RADICULAR: no complicada cuando afecta a esmalte, dentina o cemento de la raíz pero sin afectar a la pulpa; o complicada cuando afecta a esmalte, dentina o cemento pero con afectación pulpar. 
FRACTURA RADICULAR: afecta a cemento, dentina y pulpa.

2.- LESIONES DE LOS TEJIDOS PERIODONTALES

CONCUSIÓN: lesión de las estructuras de soporte, sin movilidad ni desplazamiento del diente, pero si el ligamento periodontal está inflamado, existirá dolor a la percusión del diente (al golpearlo). 
SUBLUXACIÓN: aflojamiento del diente, lesión de las estructuras de sostén en las que el diente está flojo, pero no se mueve en el alvéolo.

LUXACIÓN EXTRUSIVA: desplazamiento parcial de un diente en su alvéolo.
LUXACIÓN LATERAL: desplazamiento del diente en una dirección lateral, suele existir fractura del alvéolo.
AVULSIÓN: salida del diente fuera del alvéolo. 


LACERACIÓN: es una herida producida por desgarramiento y cuyo origen suele ser un objeto agudo o punzante.
CONTUSIÓN: se produce una hemorragia submucosa sin desgarramiento. El origen traumático suele ser con un objeto romo.

ABRASIÓN: herida superficial por desgarramiento de la mucosa que deja la superficie sangrante y áspera.

4.-LESIONES DEL HUESO DE SOSTÉN


CONMINUCIÓN DE LA CAVIDAD ALVEOLAR: frecuentemente se presenta junto a una luxación lateral o intrusiva.
A. Comunicación de la cavidad alveolar   -B y C. Fracturas de la pared vestibular o lingual del alveolo -D y E. Fracturas del proceso alveolar con o sin implicación de alveolo- F y G. Fractura de la mandíbula o del maxilar con o sin implicación del alveolo.

FRACTURA DE LA PARED ALVEOLAR: se limita a las paredes vestibular o lingual.

FRACTURA DEL PROCESO ALVEOLAR: puede afectar a la cavidad alveolar.
FRACTURA DE MAXILAR O MANDÍBULA.
CLASIFICACIÓN DE TRAUMATISMOS DENTALES

1. Fracturas del diente:

Fracturas no complicadas: afectan a los tejidos duros (dentina y/o esmalte).


Fracturas complicadas: afectan a la pulpa. Cuando se afecta la pulpa, el diente puede presentar aspecto hemorrágico o una pequeña mancha roja. Si la pulpa queda al descubierto puede sufrir contaminación bacteriana, que produce una infección y necrosis de la misma. Si la pulpa queda expuesta al exterior, el tratamiento se complica y disminuyen las posibilidades de un pronóstico favorable.

• Fracturas de la raíz del diente y pueden estar orientadas en dirección horizontal, vertical u oblicua.

2. Luxaciones del diente: se afectan las estructuras de soporte del diente, que incluyen el ligamento periodontal y el hueso alveolar.

Las lesiones de estas estructuras se manifiestan por una movilidad anormal, desplazamientos de los dientes, o ambas cosas. Representan aproximadamente el 20% de los traumatismos de la dentadura permanente y el 70% de las lesiones de la primera dentición.


Se clasifican en:

• Contusión: causada por mínimo daño del ligamento periodontal, el diente no es móvil ni está  excesivamente desplazado. Puede haber sensibilidad aumentada a la percusión del diente.

• Subluxación: lesión moderada del ligamento periodontal, el diente puede moverse en dirección horizontal y/o vertical pero no está desplazado del alveolo. Suele haber hemorragia rodeando al cuello del diente en el reborde gingival. Existe dolor a la percusión del diente.



• Intrusión (luxación hacia dentro): el diente es incluido en el espacio alveolar: Además puede producirse fractura por aplastamiento del hueso alveolar. Los dientes incluidos pueden dar falsa apariencia de diente avulsionado; para confirmar esto, en ocasiones es necesario la realización de una radiografía intraoral. El pronóstico del diente intruido es pobre debido a la compresión de la pulpa cuando ocurre el impacto.



• Extrusión (luxación hacia fuera): el diente está desplazado del espacio alveolar centralmente y se produce inflamación del ligamento periodontal.

• Luxación lateral: el diente se puede desplazar del espacio alveolar en varias direcciones (facial, lingual, lateral). El ligamento periodontal está dañado y puede ocurrir fractura de los huesos de soporte.

• Avulsión dentaria: el diente es desplazado completamente del alveolo

Atención inicial de las lesiones dentales.-

Historia clínica

• Para poder determinar el tratamiento adecuado al trauma dental, al igual que en cualquier otro traumatismo, debemos obtener información sobre cuándo, dónde y cómo se ha producido el traumatismo.
• El tiempo transcurrido desde el traumatismo juega un papel muy importante para determinar el tratamiento. En la mayoría de los casos, el pronóstico empeora con el retraso en el tratamiento.

Examen físico

Debemos buscar:
• Heridas en tejidos blandos (labios, lengua, mucosa oral).
• Fragmentos de dientes.
• Fracturas dentales o luxaciones.
• Evaluar la oclusión dentaria; la maloclusión indica desplazamiento del diente o fractura facial.

Sintomatología

• Dolor espontáneo en el diente indica exposición de la pulpa o inflamación del ligamento periodontal.
• Dolor al tocar el diente o al comer indica daño del ligamento periodontal o luxación.
• Sensibilidad del diente al calor o al frío indica exposición de la pulpa o inflamación.
Cualquiera de estos hallazgos requiere consulta al dentista.
Ante un niño con un traumatismo dental, debemos saber como actuar.



Tratamiento de los dientes Permanentes
1- Concusión

Diagnóstico y resultados clínicos.

Diente sensible al tocarlo. No hay desplazamiento, ni movilidad excesiva.
Radiografías y resultados.

Se hará una radiografía periapical en posición ortoradial. No aparecerán alteraciones radiográficas.
Tratamiento.

Es opcional la utilización de una férula flexible para la comodidad del paciente durante 7-10 días, acorde con el diagnóstico del trauma de los dientes adyacentes.

Se considera, desde el punto de vista del tratamiento de urgencia, como un traumatismo subagudo, que requiere tratamiento en el plazo de 24 horas.
Seguimiento del paciente y revisiones.

A las 3 semanas: Retirar la férula flexible y hacer examen clínico-radiográfico. Se considera que el tratamiento ha tenido éxito, cuando hay: mínima sintomatología, leve movilidad del diente y no existen signos de radiolucidez periapical.

Si se presenta sintomatología severa, excesiva movilidad y signos clínicos y radiográficos de periodontitis, se da el tratamiento por fracasado y se comienza el tratamiento endodóntico si el ápice está cerrado, ya que según el grado de contusión puede dar lugar a una necrosis pulpar.

A las 6-8 semanas: se hace un examen clínico-radiográfico. El tratamiento ha tenido éxito, cuando: el diente está asintomático, las pruebas de vitalidad son positivas, continúa el desarrollo de la raíz (en dientes inmaduros), la lámina dura ósea está intacta y no hay imágenes perirradiculares. El tratamiento ha fallado si: hay sintomatología en el diente afectado, las pruebas de vitalidad son negativas, no continúa el desarrollo radicular (en dientes inmaduros) y hay imágenes de radiolucidez perirradicular.

A los 6 meses: examen clínico-radiográfico. Se considera que el tratamiento ha tenido éxito, cuando: el diente está asintomático y no hay signos clínicos ni radiográficos en el periodonto. Si se presentan síntomas y signos radiográficos de periodontitis, pruebas de vitalidad negativas y pérdida de hueso marginal el tratamiento habrá fracasado. En este caso, se coloca una férula flexible por un periodo adicional de 3-4 semanas y se inicia el tratamiento endodóntico (si no se ha comenzado previamente). Utilizar un colutorio de clorhexidina.

2- Subluxación

Diagnóstico y resultados clínicos.

Diente sensible al tocarlo y con movilidad, pero no hay desplazamiento. Es posible la hemorragia en el surco gingival.
Radiografías y resultados.

Se realizan 2 radiografías: una oclusal y otra periapical en posición ortoradial. No se aprecian anormalidades radiográficas.
Tratamiento.

Es opcional la utilización de una férula flexible para la comodidad del paciente durante 7-10 días, acorde con el diagnóstico del trauma de los dientes adyacentes.

Se considera, desde el punto de vista del tratamiento de urgencia, como un traumatismo subagudo, que requiere tratamiento en el plazo de 24 horas.
Seguimiento del paciente y revisiones.

Se siguen las mismas pautas que en el caso de la concusión.
3- Extrusión

Diagnóstico y resultados clínicos.

Diente con movilidad y alargamiento.
Radiografías y resultados.

Se realizan 4 radiografías: Oclusal, periapical en posición ortoradial, periapical mesioradial y periapical distoradial. Hay ensanchamiento periodontal del espacio apical.
Tratamiento.

Reposición dentaria. Estabilizar el diente con una férula flexible durante 3 semanas. Es un traumatismo agudo que requiere tratamiento de urgencia en las primeras horas.
Seguimiento del paciente y revisiones.

A las 3 semanas: Se establece el mismo seguimiento que en el caso de la concusión/ subluxación.


A las 6-8 semanas, a los 6 meses, al año y durante 5 años: se hace un examen clínico-radiográfico. Se considera que el tratamiento ha tenido éxito, cuando: el diente está asintomático y no hay signos clínicos ni radiográficos en el periodonto. Si se presentan síntomas y signos radiográficos de periodontitis, pruebas de vitalidad negativas y pérdida de hueso marginal el tratamiento habrá fracasado. En este caso, se coloca una férula flexible por un periodo adicional de 3-4 semanas y se inicia el tratamiento endodóntico (si no se comenzó previamente). Utilizar un colutorio de clorhexidina.

4- Luxación Lateral

Diagnóstico y resultados clínicos.

El diente se desplaza axialmente y queda impactado en el hueso. El diente no es sensible al tocarlo ni tiene movilidad. A la percusión presenta un sonido metálico, alto (tono anquilótico).
Radiografías y resultados.

Se realizan 4 radiografías: Oclusal, periapical en posición ortoradial, periapical mesioradial y periapical distoradial. Hay aumento del espacio periodontal en las radiografías periapicales excéntricas y oclusal.
Tratamiento.

Es necesario utilizar anestesia local para colocar el diente en su posición primitiva. El diente debe ser extruido (desenclavar el diente, de la impactación ósea, en dirección oclusal).

Hacer una radiografía periapical ortoradial después de reposicionamiento.

Estabilizar el diente con una férula flexible durante 3 semanas.

En caso de fractura del hueso marginal, comprobado mediante radiografía después de 3 semanas, NO realizar sondaje, mantener colocada durante 3-4 semanas más la férula flexible.

Respecto al tratamiento de urgencia, se considera como un traumatismo agudo (requiere tratamiento en las primeras horas) o subagudo (realizar el tratamiento en el plazo de 24 horas).
Seguimiento del paciente y revisiones.

A las 3 semanas: Retirar la férula flexible y hacer examen clínico-radiográfico. Se valora como éxito del tratamiento cuando: el diente se mantiene en el lugar reposicionado o entra en erupción, la lámina dura ósea está intacta y no hay signos de reabsorción radicular.

Se califica como fracaso del tratamiento cuando: el diente está bloqueado en su emplazamiento y tiene un tono anquilótico a la percusión, hay signos radiográficos de periodontitis apical y presencia de reabsorción inflamatoria externa.

A las 6-8 semanas: hacer examen clínico-radiográfico. El tratamiento ha tenido éxito cuando: el diente está asintomático y no hay signos clínicos ni radiográficos en el periodonto. Si se presentan síntomas y signos radiográficos de periodontitis, pruebas de vitalidad negativas y pérdida de hueso marginal el tratamiento habrá fracasado. En este caso, colocar una férula flexible por un periodo adicional de 3-4 semanas e iniciar tratamiento endodóntico (si no se ha iniciado previamente). Utilizar un colutorio de
A los 6 meses: realizar examen clínico-radiográfico. El tratamiento ha tenido éxito, cuando: el diente se mantiene en el lugar reposicionado o entra en erupción, la lámina dura ósea está intacta y no hay signos de reabsorción radicular.

El tratamiento ha fracasado cuando: el diente está bloqueado en su emplazamiento y tiene un tono anquilótico a la percusión, hay signos radiográficos de periodontitis apical y presencia de reabsorción inflamatoria externa o reabsorción por sustitución.

Al año y anualmente durante 5 años: se sigue la misma pauta que la marcada a las 6-8 semanas.
5- Intrusión

Diagnóstico y resultados clínicos.

 El diente es desplazado profundamente dentro del hueso alveolar. El diente no es sensible al tocarlo ni tiene movilidad. A la percusión presenta un sonido metálico, alto (tono anquilótico).
Radiografías y resultados.

 Se realizan 4 radiografías: Oclusal, periapical en posición ortoradial, periapical mesioradial y periapical distoradial. Las radiografías no son siempre concluyentes.
Tratamiento.

Luxar levemente el diente con el fórceps.

La re-erupción espontánea (diente con incompleta formación de la raíz) es posible pero no predecible. Se puede realizar reposicionamiento ortodóncico (diente con raíz completamente formada) o quirúrgico.

En caso de dientes con formación completa de la raíz, realizar de forma profiláctica, extirpación de la pulpa de 1 a 3 semanas después del traumatismo.

Como tratamiento de urgencia, al ser un traumatismo subagudo, se debe actuar en el plazo de 24 horas.

Seguimiento del paciente y revisiones.

A las 6-8 semanas, a los 6 meses, al año y anualmente durante 5 años: Elaborar un examen clínico-radiográfico. Si el diente se mantiene en el lugar reposicionado o entra en erupción, la lámina dura ósea está intacta y no hay signos de reabsorción radicular, el tratamiento se realizó con éxito.

Se entiende como fracaso del tratamiento cuando: el diente está bloqueado en su emplazamiento y tiene un tono anquilótico a la percusión, hay signos radiográficos de periodontitis apical y presencia de reabsorción inflamatoria externa o reabsorción por sustitución.

En cualquiera de las situaciones anteriores (concusión, subluxación, extrusión, luxación lateral e intrusión) se dan como instrucciones al paciente: seguir una dieta blanda, cepillado de los dientes con un cepillo suave después de cada comida y la utilización de colutorio de clorhexidina al 0,12% dos veces al día durante 15 días.


6. Avulsión

DIENTES PERMANENTES CON ÁPICE CERRADO
1- El diente ha sido reimplantado

Tratamiento. Limpiar el área afectada con spray de agua, suero salino o Clorhexidina. No extraer el diente. El tratamiento de urgencia se realiza en el plazo de 24 horas, al ser un traumatismo subagudo.


Tratamiento adicional. Suturar la laceración gingival en el área cervical, verificar radiográficamente la posición dentro de la normalidad del diente reimplantado y aplicar una ferulización flexible durante 1-2 semanas.
Tratamiento antibiótico. Administrar antibióticos sistémicos en la dosis adecuada para la edad y el peso del paciente: Doxiciclina o Penicilina durante 7 días.

Referir al paciente a su médico, para evaluar las necesidades de vacunación antitetánica si el diente avulsionado ha estado en contacto con el suelo o si la cobertura de la vacuna antitetánica es incierta.
Instrucciones para el paciente. Seguir una dieta blanda durante 2 semanas, cepillado de los dientes con un cepillo suave después de cada comida y la utilización de colutorio de Clorhexidina al 0,12% dos veces al día durante 7 días.
2- Medios de almacenamiento especiales (leche, suero salino o saliva) o el tiempo de estancia extraoral en seco es < de 60 minutos

Si el diente está contaminado, limpiar la superficie de la raíz y el agujero apical con suero salino.
Eliminar el coágulo del alveolo con suero salino y examinar el alveolo. Si hay una fractura en la pared del alveolo, colocarla de nuevo en su posición con un instrumento adecuado. Reimplantar lentamente el diente mediante presión digital suave.

Al ser un traumatismo agudo, requiere tratamiento en las primeras horas.

En cuanto al tratamiento adicional, tratamiento antibiótico e instrucciones para el paciente, se seguirán las medidas descritas en el apartado de cuando el diente ha sido reimplantado.


3- El tiempo de estancia extraoral es > de 60 minutos.

Eliminar el ligamento periodontal necrótico. Eliminar el coágulo del alveolo con suero salino y examinar el alveolo. Si hay una fractura en la pared del alveolo, colocarla de nuevo en su posición con un instrumento adecuado.


Sumergir el diente en una solución del fluoruro del sodio durante un mínimo de 5 minutos. Reimplantar lentamente el diente mediante presión digital suave.

El tratamiento de urgencia se realiza en el plazo de 24 horas.

Suturar la laceración gingival en el área cervical, verificar radiográficamente la posición dentro de la normalidad del diente reimplantado y aplicar una ferulización flexible durante 4-6 semanas.

Se seguirán las mismas normas de tratamiento antibiótico e instrucciones para el paciente que las descritas en los apartados anteriores.




DIENTES PERMANENTES CON ÁPICE ABIERTO
1- El diente ha sido reimplantado
Limpiar el área afectada con spray de agua, suero salino o clorhexidina. No extraer el diente. El tratamiento de urgencia se realiza en el plazo de 24 horas, al ser un traumatismo subagudo.
2- Medios de almacenamiento especiales (leche, suero salino o saliva) o el tiempo de estancia extraoral en seco es < de 60 minutos
Si el diente está contaminado, limpiar la superficie de la raíz y el agujero apical con suero salino.
Colocar el diente en una solución doxiciclina (~100 mg/20 ml. salino).

Eliminar el coágulo del alveolo con suero salino y examinar el alveolo. Si hay una fractura en la pared del alveolo, colocarla de nuevo en su posición con un instrumento adecuado. Reimplantar lentamente el diente mediante presión digital suave.


3- El tiempo de estancia extraoral es de > de 60 minutos.

No está indicado el reimplante del diente.

En cualquiera de las tres situaciones anteriormente expuestas, realizar:
Suturar la laceración gingival en el área cervical, verificar radiográficamente la posición normal del diente reimplantado y aplicar una ferulización flexible durante 1-2 semanas.

Administrar antibióticos sistémicos: Penicilina V durante 7 días; en pacientes no alérgicos a las tetraciclinas, administrar doxiciclina durante 7 días. Ambos antibióticos se utilizarán en dosis adecuada a la edad y el peso del paciente.
Referir al paciente a su médico, para evaluar las necesidades de vacunación antitetánica si el diente avulsionado ha estado en contacto con el suelo o si la cobertura de la vacuna antitetánica es incierta.


Instrucciones para el paciente. Seguir una dieta blanda durante 2 semanas, cepillado de los dientes con un cepillo suave después de cada comida y la utilización de colutorio de clorhexidina al 0,12% dos veces al día durante 7 días.

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON AVULSIÓN  

1-2 semanas:
A las 2-3 semanas, 3-4 semanas, 6-8 semanas, 6 meses, 1 año y anualmente durante 5 años, tanto en dientes con ápice abierto como cerrado, hacer examen clínico-radiográfico, obteniendo como posibles resultados:

Ápice cerrado:
Resultado satisfactorio:

Clínico: Diente asintomático con movilidad y sonido a la percusión dentro de la normalidad.

Radiográfico: No hay imágenes radiolúcidas perirradiculares indicativas de una reabsorción inflamatoria externa de la raíz, o pérdida de la lámina dura ósea indicativa de anquilosis o reabsorción por sustitución.
Resultado insatisfactorio:

Clínico: Diente sintomático y/o sonido alto a la percusión.

Radiográfico: Imagen radiolúcida perirradicular en la raíz o en hueso o imágenes de reemplazamiento de la raíz por hueso.
Tratamiento endodóntico: Se debe iniciar a los 7-10 días y colocar hidróxido de calcio. Éste se debe reemplazar por gutapercha cuando la lámina dura está intacta alrededor de toda la superficie radicular (no se observan signos radiográficos de reabsorción radicular). Generalmente, si el tratamiento del conducto se inicia al final del séptimo día, se previene la reabsorción inflamatoria externa de la raíz y la obturación podrá realizarse dentro de un mes. Sin embargo, si se inicia el tratamiento endodóntico cuando la reabsorción de la raíz es ya visible, es necesario mantener el hidróxido de calcio por un periodo superior antes de realizar la obturación del conducto. Se evaluarán el estado de la lámina dura ósea y la presencia de hidróxido de calcio dentro del conducto cada 3 meses.
Ápice abierto:

Resultado satisfactorio:

Clínico:
Diente asintomático. Movilidad, patrón de erupción y sonido a la percusión normales. Test de vitalidad  positivos.Radiográfico: Igual que el caso de ápice cerrado. Si continúa el desarrollo de la raíz, es muy común la obliteración de la luz del conducto pulpar.
Resultado insatisfactorio:

Clínico: Diente sintomático y/o sonido alto a la percusión, diente en infraoclusión.

Radiográfico: Igual que el caso de ápice cerrado. La raíz no sigue su desarrollo; la luz del conducto pulpar no cambia de tamaño.
Tratamiento endodóntico: Si existe la posibilidad de revascularización, evitar el tratamiento endodóntico a no ser que existan signos obvios de fallo en la revascularización. Los test de vitalidad pulpar pueden tardar hasta tres meses en responder positivamente. Si es necesario el tratamiento endodóntico, se seguirán las instrucciones de la apexificació



7. Fractura Coronaria


No Complicada

Diagnóstico y resultados clínicos.
Fractura de esmalte o de esmalte/dentina. No hay exposición pulpar.

Radiografías y resultados.

Hacer una radiografía periapical en posición ortoradial. Evaluar el tamaño del compartimento pulpar y el grado de desarrollo de la raíz. Realizar pruebas de vitalidad.
Tratamiento.

Radiografiar los tejidos blandos en busca de laceraciones o cuerpos extraños.
Colocar un cemento temporal de vidrio ionómero o una restauración permanente usando un agente de unión y una resina compuesta.
Si se está próximo a la pulpa, colocar una base de hidróxido de calcio.
Si existe un fragmento intacto, se puede intentar unir con un agente adhesivo.
Complicada

Diagnóstico y resultados clínicos
.
Fractura de esmalte y dentina con exposición pulpar.

Radiografías y resultados.
Hacer una radiografía periapical en posición ortoradial. Evaluar el tamaño del compartimento pulpar y el grado de desarrollo de la raíz. Realizar pruebas de vitalidad.
Tratamiento.

En diente inmaduro: Recubrimiento pulpar o pulpotomía parcial y sellado coronario.
En diente maduro: Igual que el diente inmaduro o pulpectomía y relleno de conductos.
8. Fractura Corono radicular
Diagnóstico y resultados clínicos.

El fragmento coronario queda unido a la encía y tiene movilidad. La pulpa puede estar expuesta o no.


Radiografías y resultados
.

Realizar 4 radiografías: Oclusal, periapical en posición ortoradial, periapical mesioradial y periapical distoradial. Hacer test de vitalidad pulpar.
Tratamiento.
 En caso de urgencia: Estabilizar el fragmento coronario con una férula de composite (previo grabado ácido) a los dientes adyacentes.

Si la formación de la raíz es completa está indicado el tratamiento de conductos. Si no, realizar recubrimiento pulpar o pulpotomía para esperar la formación completa de la raíz.

Al ser un traumatismo subagudo, se debe actuar en el plazo de 24 horas.



9. Fractura Radicular

Diagnóstico y resultados clínicos.

El fragmento coronal presenta movilidad y a veces está desplazado. El fragmento apical por lo general no se desplaza.
Radiografías y resultados
.
Igual que en el caso de fractura corono-radicular.
Tratamiento.

Reposición del fragmento coronal en su ubicación cuanto antes. Comprobar su ubicación radiográficamente.
Estabilizar el diente con una férula.
Como tratamiento de urgencia se debe actuar en las primeras horas o en el plazo de 24 horas.

10. Fractura Alveolar

Diagnóstico y resultados clínicos.

Hay movilidad en el segmento óseo que contiene el diente/dientes implicado/s.
Radiografías y resultados.

Igual que en el caso de fractura corono-radicular.
Tratamiento.

 Reposicionar el fragmento óseo. Estabilizar el fragmento a los dientes adyacentes con una férula.
Como tratamiento de urgencia se debe actuar en las primeras horas después de producirse el traumatismo.
Instrucciones al paciente: En cualquier de las situaciones anteriormente citadas se recomienda: seguir una dieta blanda, cepillado de los dientes con un cepillo suave después de cada comida y la utilización de colutorio de clorhexidina al 0,12% dos veces al día durante 7 días.



SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON FRACTURAS DENTALES Y ALVEOLARES

Fracturas coronarias no complicadas, complicadas y fractura corono-radicular:

Hacer examen clínico-radiográfico a las 6-8 semanas y al año.
El tratamiento ha tenido éxito, cuando:
Las pruebas de vitalidad son positivas. Continúa el desarrollo radicular (en dientes inmaduros). Citar al paciente para la próxima revisión.

El tratamiento ha fallado, cuando:
Pruebas de vitalidad negativas. Signos de periodontitis apical. No continúa el desarrollo radicular (en dientes inmaduros). Se debe comenzar tratamiento endodóntico.
En la fractura radicular:

A las 3-4 semanas: Retirar la férula y hacer examen clínico-radiográfico.
El tratamiento ha tenido éxito, cuando:
Las pruebas de vitalidad son positivas. Hay signos de reparación de los fragmentos fracturados. Se debe citar al paciente para la próxima revisión.
El tratamiento ha fallado, cuando:
Las pruebas de vitalidad son negativas .Signos clínicos de periodontitis. Signos de radiolucidez adyacente a la línea de fractura. Comenzar el tratamiento endodóntico a nivel de la línea de fractura.
A las 6-8 semanas, a los 6 meses, al año y anualmente durante 5 años: realizar examen clínico-radiográfico, con los mismos criterios de éxito/fracaso que los comentados anteriormente.
Fractura alveolarA las 3-4 semanas: Retirar la férula y hacer examen clínico-radiográfico. Los criterios de éxito/fracaso, son los mismos que los expuestos para la fractura radicular.
A las 6-8 semanas, a los 6 meses, al año y anualmente durante 5 años: realizar examen clínico-radiográfico.

El tratamiento ha tenido éxito, cuando:
Las pruebas de vitalidad son positivas (Hay posibilidad de falsos negativos si la evaluación se hace en la 3-4 semana). No hay signos de periodontitis apical. Citar al paciente para la próxima revisión.

El tratamiento ha fallado, cuando:
Las pruebas de vitalidad son negativas (Hay posibilidad de falsos negativos si la evaluación se hace en la 3-4 semana). Hay signos de periodontitis apical o reabsorción inflamatoria externa. Se debe comenzar tratamiento endodóntico.

1.    CONCLUSIONES
Las lesiones traumáticas siempre deben tratarse con carácter de urgencia; por ello, el tratamiento debe ser inmediato.
Toda terapéutica racional depende de la capacidad del profesional para formular un diagnóstico correcto.
Una historia clínica y una exploración minuciosa conducirán al diagnóstico adecuado.

Cuando se recibe en la consulta una llamada informando sobre un niño que ha sufrido un traumatismo, esta llamada nos debe servir como primera fuente de información diagnóstica, para descartar la existencia de otra lesión que requiera atención prioritaria en un servicio de urgencias del hospital más cercano al lugar del accidente. Durante la misma, intentaremos disminuir la ansiedad de los padres, lo cual favorecerá las relaciones entre el niño, el dentista y los padres, creando así un ambiente adecuado.

7. RECOMENDACIONES

Cualquier tipo de accidente traumático que se sufra,  se debe acudir inmediatamente a consulta para evitar complicaciones futuras y facilitar la rehabilitación.
Debemos realizar una exploración completa, basándonos en clínica, sintomatología, exámenes complementarios para poder llegar a un diagnóstico definitivo y hacer decidir que tratamiento eficaz realizar en el paciente.
En caso de que el traumatismo sea riesgoso de tratar, es mejor decidir remitir a un especialista o si se ve comprometida la vida del paciente, remitirlo al Hospital donde recibirá las atenciones necesarias.

3.- LESIONES DE LA ENCÍA O LA MUCOSA ORAL
LUXACIÓN INTRUSIVA: dislocación central, desplazamiento del diente en el hueso alveolar. Esta lesión cursa acompañada de conminación o fractura de la pared alveolar.
FRACTURA DE CORONA: puede ser no complicada cuando afecta al esmalte o a la dentina pero sin afectar a la pulpa (nervio); complicada cuando tenemos afectación pulpar.

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